Art. 1o –­ A ASSOCIAÇÃO DOS FISCAIS DE RENDAS DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – AFRERJ, inscrita no CNPJ sob o no 34.011.288/0001-11, registro na ANS no 38.7185, e de acordo com o disposto no seu estatuto social, atuará como operadora de um Plano Privado de Assistência à Saúde, denominado AMAFRERJ, sob a forma de autogestão não patrocinada, sem finalidade lucrativa, sob o sistema de mutualismo, no segmento de contratação coletiva por adesão, em conformidade com a Lei no 9.656, de 03.06.1998, tendo por abrangência o Estado do Rio de Janeiro e nas condições estabelecidas neste regulamento.

Art. 2o –­ Para efeitos de interpretação e aplicação deste regulamento, adotam-se as seguintes definições:

I -     Plano Privado de Assistência à Saúde: definição legal contida no inciso I do art. 1o da Lei no 9.656 de 3 de junho de 1998;

II -    Operadora: definição legal contida no inciso II do art. 1o da Lei no 9.656 de 3 de junho de 1998;

III -   Autogestão não patrocinada: Plano que é operado diretamente pela instituidora (AFRERJ), para uso exclusivo de seus associados e funcionários, nos termos do Inc. II do art. 1o da Lei no 9.656 de 3 de junho de 1998.

IV -  Sistema de Mutualismo: forma solidária de divisão dos custos médicos e dos demais custos diretos, em que os participantes acordam em rateá-los de acordo com a regra fixada no art. 22 e que, portanto, não tem um preço fixado para os serviços prestados aos usuários;

V -   Segmento de Contratação Coletiva Por Adesão: definição  legal contida Resolução CONSU no 14 de 3 de novembro de 1998.

VI -  Titulares: os associados e funcionários da AFRERJ, inscritos voluntariamente na AMAFRERJ, para participar da assistência médico-hospitalar pelo sistema de mutualismo;

VII - Dependentes: as pessoas indicadas voluntariamente por cada titular para receber assistência médico-hospitalar pelo sistema de mutualismo e pelas quais o titular se responsabiliza perante a AFRERJ, tanto financeiramente quanto em relação aos demais aspectos regulamentares;

VIII -   Usuários: as pessoas inscritas na AMAFRERJ, como titulares ou dependentes, às quais o Plano presta assistência médico-hospitalar pelo sistema de mutualismo;

IX -  Cota: o número atribuído a cada usuário, na forma do art. 22 deste regulamento, segundo a sua faixa etária, para efeitos da divisão dos custos da operação do plano, sendo considerada a idade que o usuário tinha no mês anterior ao mês base da apuração;

X -   Cota Real: o valor monetário apurado para cada cota unitária, no mês base, de acordo com o disposto nos artigos 22, 23 e 24, deste regulamento;

XI -  Cota Estimada: o valor monetário de cada cota unitária que servirá de base para o pagamento antecipado previsto no artigo 26 deste regulamento. Este valor será fixado pela direção da AFRERJ, com base no maior valor histórico até então apurado, e será comunicado aos titulares do Plano antes do início do mês base a que se referir;

XII - Mês Base: o mês do calendário em que ocorram os sinistros médicos cujos custos serão divididos entre os titulares participantes do Plano neste mesmo mês;

XIII -   Custos Médicos:as despesas relativas à assistência médico-hospitalar prestada aos usuários, pelo sistema do mutualismo, pagas pelo Plano ou por ele reembolsadas aos titulares;

XIV -  Custos Diretos: os custos habituais, próprios à operação do plano e que incidam diretamente sobre suas operações, tais como impostos, taxas, contribuições, cobrança bancária e outras da mesma natureza, que serão vinculados ao mês base por regime de caixa;

XV -   Custos Indiretos: os custos que não incidam diretamente sobre as operações do Plano, tais como os relativos: à área ocupada pela AMAFRERJ na sede da AFRERJ; ao pessoal da AFRERJ necessário à operação do Plano; ao custo dos equipamentos, móveis e utensílios utilizados na operação do Plano; ao material de expediente utilizado na operação do Plano; e outros da mesma natureza;

XVI-   Custos não Rateáveis: Os custos que embora incidam diretamente sobre as operações do Plano não podem ser considerados para o rateio de que trata o artigo 23, por se vincularem a mais de um mês base, tais como as despesas de propaganda, impressão do indicador médico, e outros da mesma natureza;

XVII - Entende-se como:

a -  urgência: os casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

b -  emergência: os casos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

Art. 3o – A AMAFRERJ tem por finalidade a cobertura de assistência médica, hospitalar e ambulatorial, de diagnóstico e terapia aos Associados e Funcionários da AFRERJ, bem como aos seus dependentes, atendendo a todas as exigências instituídas pelo art. 12 da Lei no 9.656, de 03.06.1998 e pelo CONSU nº 10 de 04/11/1998.

Parágrafo único – Inclui-se na assistência prevista no caput a remoção de paciente, dentro dos limites do Estado do Rio de Janeiro, nos casos de: remoção inter-hospitalar, do SUS para hospital da rede credenciada, internação domiciliar (home care) e na impossibilidade de locomoção do paciente, mediante solicitação formal do médico responsável e parecer da Assessoria Médica da AMAFRERJ.

Art. 4o –­  Excluem-se da assistência prevista no artigo anterior:

I -     qualquer tratamento ou procedimento clínico ou cirúrgico para fins estéticos, bem como, próteses e órteses para o mesmo fim;

II -    fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico;

III -   transplante de tecidos ou órgãos, exceto o transplante de rim e de córnea;

IV -  atendimento domiciliar, exceto nos casos em que seja atestada a sua necessidade e conveniência pela Assessoria Médica da AMAFRERJ;

V -   condicionamento físico, inclusive hidroginástica;

VI -  tratamento de rejuvenescimento ou emagrecimento com finalidade estética, exceto os casos de obesidade mórbida (art. 5º, inc. II §º único alínea a Res. CONSU 10/98);

VII - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;

VIII -   medicamentos e materiais não constantes da fatura médico-hospitalar;

IX -  medicamentos importados não nacionalizados e os não reconhecidos pelo órgão governamental competente;

X -   tratamentos e cirurgias ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

XI -  tratamentos odontológicos, exceto para cirurgia buço-maxili-facial;

XII - tratamentos e serviços não constantes da Tabela de Honorários Médicos, utilizada pela AMAFRERJ ou do Rol de Procedimentos editados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, exceto consulta médica homeopática, fonoaudiologia, acupuntura e outros procedimentos aceitos pela Assessoria Médica e aprovados pela direção da AFRERJ;

XIII -  tratamentos em SPAs, clínicas de repouso, geriátricas, de emagrecimento e afins.

XIV - tratamento psiquiátrico e de dependência química que exceda à exigência da Lei 9656/98.

XV - serviço de enfermagem e acompanhante particular;

XVI - casos decorrentes de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

Art. 5o–  Serão reembolsados pela AFRERJ, após a análise, os custos médicos pagos diretamente pelos usuários aos serviços médicos não credenciados, até o valor constante nas tabelas AMB/CIEFAS, AHCRJ e Brasíndice vigentes, à disposição do usuário na sede da AFRERJ.

§ 1o  Os custos médicos de que trata o caput, serão reembolsados desde que satisfeitas as seguintes condições:

a.   ter sido obtida a autorização para utilização dos serviços médicos, conforme o disposto no Capítulo VII - Da Utilização da AMAFRERJ;

b.   o reembolso será solicitado pelo titular ou responsável, em impresso padronizado da AMAFRERJ e instruído com o original da fatura discriminada (identificação e valores de: diárias e taxas; procedimentos; materiais e medicamentos), nota fiscal ou recibo quitados em nome do paciente,especificando o serviço prestado e todos os dados do médico ou instituição que efetuou o atendimento (nome, carimbo, CRM, CPF ou CNPJ, endereço, telefone, especialidade e data dos procedimentos).

§ 2o  As solicitações de reembolso serão analisadas pela Assessoria Médica da AMAFRERJ e, em caso de aprovação, o pagamento efetuar-se-á em trinta dias, a contar da data da solicitação, mediante crédito na conta corrente bancária do titular ou através de cheque nominal cruzado que deverá ser retirado na Tesouraria da AFRERJ.

Art. 6o  –­ O titular assumirá as seguintes co-participações pela assistência médico-hospitalar  prestada pela AMAFRERJ:

I - consulta médica eletiva: a partir da décima terceira consulta (inclusive), independente da especialidade, por ano e por pessoa - cinquenta por cento dos custos;

II - exames complementares (de apoio ao diagnóstico e tratamento):

1. patologia clínica: a partir do décimo quinto exame (inclusive), por código de tabela vigente (por tipo de exame especificado), por ano e por pessoa - de cinquenta por cento dos custos;
2. exames radiológicos (incluindo todos os exames que utilizam filme e os constantes da especialidade de Medicina Nuclear): por código de tabela vigente (por tipo de exame especificado), a partir do quinto exame (inclusive), por ano e por pessoa - cinquenta por cento dos custos;
3. Outros exames de diagnóstico (tomografia computadorizada, ressonância magnética, radiologia intervencionista): por código de tabela vigente (por tipo de exame especificado), a partir do quinto exame (inclusive), por ano e por pessoa - cinquenta por cento dos custos;
   
   

III - fonoaudiologia: a partir da qüinquagésima primeira sessão (inclusive), por ano e por pessoa - cinquenta por cento dos custos;

IV - fisioterapia: a partir da quadragésima primeira sessão (inclusive), independente do código da tabela vigente, por ano e por pessoa - cinquenta por cento dos custos;

V - acupuntura: a partir da décima sexta sessão (inclusive), por ano e por pessoa - cinquenta por cento dos custos;

VI - hemodiálise: a partir do sexto mês de tratamento (inclusive) - dez por cento dos custos;

VII – quimioterapia e utilização de estimulantes da medula óssea: a participação correspondente à diferença entre os custos do protocolo utilizado e aquele aceito pela assessoria médica da AMAFRERJ; (custo de um e do outro)

VIII –   medicina hiperbárica:a partir da trigésima sessão (inclusive) - cinquenta por cento dos custos;

IX –  radioterapia: cinquenta por cento dos custos quando o número de sessões ultrapassar o limite estipulado pela tabela AMB/CIEFAS vigente;

X -   escleroterapia:a partir da trigésima sessão  por ano e por pessoa - cinquenta por cento dos custos;

XI -  psiquiatria:

a. a partir do trigésimo primeiro dia de internação (inclusive), por ano e por pessoa, para  portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise - cinquenta por cento dos custos;

b. a partir do décimo sexto dia de internação (inclusive), por ano e por pessoa, para portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de internação - cinqüenta por cento dos custos;

• a partir da décima terceira sessão (inclusive), por ano e por pessoa, na psicoterapia da crise (após o atendimento de emergência) - cinquenta por cento dos custos;
• a partir da nona semana anual (inclusive) – cinqüenta por centos dos custos em regime de hospital dia;
• a partir do 181 (cento e oitenta e um) dias por ano – cinqüenta por centos dos custos para os diagnósticos F00 a F09, F20 a F29, F70 a F79 e F90;

XII – internações simples, de natureza clínica ou cirúrgica, a  partir do trigésimo quinto dia (inclusive), por ano e por pessoa, mesmo que interruptas: o valor diário correspondente a três cotas estimadas vigentes no período da internação;

XIII – internações em unidade semi-intensiva, de natureza clínica ou cirúrgica, a  partir do trigésimo quinto dia (inclusive), por ano e por pessoa, mesmo que interruptas: o valor diário correspondente a três cotas estimadas vigentes no período da internação;

XIV – internações em CTI ou unidade coronariana, de natureza clínica ou cirúrgica, a partir do trigésimo quinto dia (inclusive), por ano e por pessoa, mesmo que interruptas: o valor diário correspondente a dez cotas estimadas vigentes no período da internação;

XV - internações em CTI neo-natal, de natureza clínica ou cirúrgica, a  partir do nonagésimo primeiro dia (inclusive), por ano e por pessoa, mesmo que interruptas: o valor diário correspondente a dez cotas estimadas vigentes no período da internação;

XVI –  quando o paciente estiver sob os cuidados de home care, a  partir do trigésimo quinto dia (inclusive), por ano e por pessoa, mesmo que em períodos interruptos: o valor diário correspondente a duas cotas estimadas vigentes no período do tratamento;

§ 1o  Considera-se ano, para os fins dos prazos previstos neste artigo, os últimos trezentos e sessenta e cinco dias corridos.

§ 2o  Para as participações previstas neste artigo, não serão considerados, para efeito de contagem, as consultas médicas e os exames complementares realizados durante o estado gravídico, desde que, cumpridos os prazos de carência.

Art. 7o –­  Os usuários ficarão sujeitos aos seguintes prazos de carência, para utilização dos serviços médicos, contados a partir do dia de sua inscrição:

I -     Parto a termo: trezentos dias;
II -    Transplantes: cento e oitenta dias em todos os casos;
III -   Internações e Cirurgias eletivas: cento e oitenta dias;
IV -  Consultas e exames constantes do Sistema Direto de Atendimento da AMAFRERJ: trinta dias;
V -   Para procedimentos ambulatoriais de porte anestésico zero e exames complementares realizados ambulatorialmente, não constantes do Sistema Direto de Atendimento da AMAFRERJ: sessenta dias;

§ 1o  Exceto no caso de parto, as carências previstas neste artigo serão reduzidas dos prazos já cumpridos em outros planos de saúde, desde que similares à AMAFRERJ.

§ 2o Às crianças nascidas de parto coberto pela AMAFRERJ, não caberá qualquer alegação de doença ou lesão preexistente, sendo-lhe garantida a assistência durante os trinta primeiros dias de vida dentro da cobertura do titular, assim como estará garantida a sua inscrição na AMAFRERJ sem a necessidade de cumprimento de qualquer período de carência, desde que a referida inscrição se faça dentro do prazo de até trinta dias a partir da data do nascimento, bem como estará garantida nas mesmas condições a inscrição do filho adotivo do beneficiário, menor de 12 anos de idade, em até 30 dias após a adoção.

§ 3o  As intercorrências do período de gestação e que caracterizarem quadro de urgência e/ou risco de vida materno-infantil, excluem-se da carência prevista no inciso I deste artigo.

§ 4o  Os casos decorrentes de Urgência e Emergência não estarão sujeitos ao cumprimento de carência.

§ 5o  Não haverá carência nas Urgências e Emergências nos casos de complicação do processo gestacional.

§ 6o  Será garantida cobertura aos atendimentos de Urgência e Emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que seja necessários a preservação da vida órgãos e funções.

§ 7o  Na impossibilidade da utilização da rede credenciada, nos casos de urgência e emergência, é garantido o reembolso, conforme os valores praticados nas tabelas vigente ( Art. 12, inc. VI da Lei 9656/98).

Art. 8o–  O usuário será atendido em entidade credenciada da AMAFRERJ, nos dias e horários estabelecidos, mediante apresentação de Guia de Autorização, carteira da AMAFRERJ e documento de identificação pessoal.

§ 1o A Guia de Autorização, citada no caput deste artigo, será emitida na sede da AMAFRERJ, devendo o usuário apresentar o pedido médico onde constem a identificação do usuário (nome completo e matrícula), identificação do médico solicitante (nome, CRM, carimbo, assinatura e especialidade), data, descrição do procedimento ou exame e motivo da solicitação, destinado sigilosamente para análise da Assessoria Médica da AMAFRERJ.

§ 2o  As guias citadas no parágrafo anterior somente serão  emitidas após a quitação de débitos com atraso superior a quinze dias.

§ 3o Serão dispensados da apresentação de documento pessoal os menores de dezoito anos.

§ 4o Não será necessária a apresentação da Guia de Autorização nos casos de internação de emergência ou urgência, devendo o usuário ou qualquer outra pessoa se dirigir à AMAFRERJ, com o pedido médico, até o primeiro dia útil subseqüente ao atendimento, para a obtenção da citada Guia, para os atendimentos que exigem autorização prévia é prevista a avaliação pela assessória médica da AMAFRERJ no prazo máximo de 1 dia útil a partir do momento da chegada da solicitação.

§ 5o Será garantido nos casos de divergências médicas a respeito de autorização prévia, a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da AMAFRERJ.

§ 6o A Guia de Autorização para internação hospitalar será fornecida por período equivalente à média de dias necessários para os casos idênticos e só será fornecida mediante o disposto no § 1o deste artigo. A prorrogação do prazo de internação somente será autorizada pela AMAFRERJ mediante solicitação do médico assistente com a devida justificativa, e após análise da Assessoria Médica.

Art. 9o– Os procedimentos do Sistema Direto de Atendimento não necessitam de Guia de Autorização para sua realização, estando as guias próprias disponíveis nos locais de atendimento.

Parágrafo único – Fazem parte do Sistema Direto de Atendimento os seguintes procedimentos realizados em estabelecimentos médicos credenciados:

I -      Consulta médica;
II -     Eletrocardiograma (Cardiologia) realizado durante a consulta;
III -    Tonometria e Fundoscopia (Oftalmologia) realizado durante a consulta;
IV -   Colposcopia (Ginecologia/Obstetrícia) realizado durante a consulta;
V -    Citopatologia (Preventivo ginecológico) realizado durante a consulta;
VI -   Exames laboratoriais (patologia clínica);
VII -  Exames radiológicos simples não contrastados;
VIII - Imobilização gessada, acrílica ou neoprene, sutura e drenagem de abcesso;
 
Art. 10 –­  As acomodações previstas pela AMAFRERJ, durante as internações de natureza clínica ou cirúrgica, corresponderão às de apartamento simples.

§ 1o  Compreende-se como apartamento simples aquele que, além do leito do paciente, der direito a banheiro privativo, ar-condicionado, acomodação para o acompanhante e telefone para chamadas locais, quando disponíveis no estabelecimento escolhido.

§ 2o  A AMAFRERJ, mediante parecer da sua  Assessoria Médica, poderá oferecer atendimento domiciliar após a desospitalização: a pacientes crônicos, ou a pacientes cuja patologia permita tratamento domiciliar, por um período de até trinta e cinco dias, segundo critérios técnicos definidos para o programa.

§ 3o  A AMAFRERJ oferece cobertura para acompanhantes nos casos de internação simples, para menores de dezoito e maiores de sessenta e cinco anos de idade.

Art. 11 –­  A AFRERJ não se responsabiliza pelo pagamento à entidade conveniada:

I -     de todas as despesas estranhas ao tratamento médico, inclusive as efetuadas por visitantes e acompanhantes;
II -    da diária do apartamento de retaguarda, quando o paciente for internado na Unidade de Tratamento Intensivo;
III -   da internação para exames ou procedimentos que possam ser realizados ambulatorialmente, mediante parecer da Assessoria Médica da AMAFRERJ;
IV -  dos honorários de outro médico, da mesma especialidade, quando o paciente já estiver sob os cuidados do médico responsável pela internação;
V -   das despesas decorrentes da permanência do paciente no hospital após a alta médica;
VI -  das despesas resultantes de diferenças de preços não previstos nas tabelas utilizadas contratualmente pela AFRERJ, junto à rede credenciada;
VII -    do custo do excesso no tempo de internação, quando constatado pela Assessoria Médica da AMAFRERJ, sem justificativa clínica, seja internação de véspera de cirurgia eletiva ou permanência além do necessário;
VIII -   do custo das consultas, exames e procedimentos agendados, porém não realizados por não comparecimento do usuário, sem desagendamento com antecedência mínima de vinte e quatro horas.

Art. 12 –­  O pagamento dos serviços médico-hospitalares será feito diretamente pela AFRERJ, conforme ajustado contratualmente com o credenciado.

Art. 13 –­ Para o atendimento médico-hospitalar em outros estados onde existam entidades representativas de fiscais que administrem planos de saúde similares à AMAFRERJ o usuário poderá utilizá-los nos seguintes casos:

I –    emergência ou urgência, assim definidos no inciso XVII do artigo 2o;
II -  quando se transferir para outra unidade federativa por prazo superior a seis meses.

§ 1o  no caso do inciso I deste artigo, é necessária a apresentação da carteira do Convênio de Reciprocidade Fisco Nacional, bem como um documento de identificação pessoal do usuário para o atendimento junto ao prestador de serviços que constam do Manual do Convênio de Reciprocidade Fisco Nacional. Cessada a condição de urgência ou emergência, a continuidade do tratamento dependerá obrigatoriamente de autorização prévia da AMAFRERJ.

§ 2o  no caso do inciso II deste artigo o usuário solicitará à AMAFRERJ ofício dirigido à entidade do estado para o qual está se transferindo, autorizando a emissão de carteira de identificação e fornecimento do indicador dos serviços médicos credenciados.

Art. 14 –­  Para aprovação dos convênios com entidades médico-hospitalares serão considerados:

I –        A necessidade dos serviços a serem prestados;
II –       A qualidade dos serviços;
III –      O número de entidades conveniadas na especialidade na mesma localidade em relação ao número de usuários nesta localidade;

Parágrafo único –  Os convênios com entidades médico-hospitalares serão firmados pelo Presidente da AFRERJ depois que a Assessoria Médica da AMAFRERJ: fizer a análise documental pertinente;  fizer diligência na entidade solicitante;  emitir o seu parecer favorável.

Art. 15 –­  A fiscalização da assistência prestada nos termos deste Regulamento será procedida pela Assessoria Médica da AMAFRERJ.

§ 1o  Qualquer irregularidade constatada pelo usuário relativa à entidade conveniada, deverá ser comunicada à AMAFRERJ o mais breve possível para a devida apuração dos fatos e, se for o caso, serem tomadas as medidas cabíveis, nos termos do que dispõe a Lei 9.656/98.

§ 2o  Deverão ser previstas nos convênios a serem celebrados pela AFRERJ, cláusula de denúncia unilateral  de acordo com a Resolução Normativa nº 42 de 04/07/2003.

Art. 16 –­  A inscrição à AMAFRERJ é privativa dos Associados e Funcionários  da AFRERJ, que poderão inscrever, a qualquer tempo, como dependentes:

I –     o cônjuge;
II –    os filhos e enteados, se menores de 21 anos;
III –   menor sob guarda, reconhecido judicialmente, desde que o pedido de inscrição esteja instruído por provas documentais, atendendo-se ao que dispõe a Constituição Federal e legislação pertinente à matéria;
IV –  os filhos de companheiro ou companheira, bem como os havidos em uniões anteriores, se menores de 21 anos, desde que comprovada documentalmente sua condição de acordo com a legislação civil em vigor;
V –   os filhos e enteados, se maiores de 21 anos, cujo pedido de inscrição esteja instruído por provas documentais, atendendo-se ao que dispõe a Constituição Federal e legislação pertinente à matéria;
VI –  os pais, o padrasto, a madrasta, os irmãos, os sogros, os genros, as noras, os cunhados, os sobrinhos, os netos e ex-cônjuge;
VII – os filhos de companheiro ou companheira, bem como os havidos em uniões anteriores, se maiores de vinte e um anos, desde que comprovada documentalmente sua condição de acordo com a legislação civil em vigor.
VIII – os filhos adotivos menores de 12 anos de idade desde que inscritos até 30 dias após a adoção.

Parágrafo único –  Equipara-se à condição de cônjuge a companheira ou companheiro, assim entendidos aqueles que satisfaçam as exigências da legislação civil em vigor.

Art. 17  –­  A AMAFRERJ poderá determinar a realização de exames médicos prévios ao ingresso de usuários

Parágrafo único –  Os exames solicitados serão realizados pela rede credenciada e custeados pela AMAFRERJ.

Art. 18 –­  Para inscrição de usuários é obrigatório:

I –     preenchimento da Proposta de Inscrição à AMAFRERJ;
II –    declaração, do titular, de que recebeu o Regulamento e de que está ciente do seu conteúdo;
III –   pagamento da taxa de inscrição, de que trata o § 3o deste artigo.
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§ 1o  Em caso de possuir outro plano de saúde, desde que com cobertura similar à oferecida pela AMAFRERJ o titular deverá anexar à Proposta de Inscrição cópia do contrato e comprovante dos três últimos pagamentos, ou declaração da entidade à qual era filiado.

§ 2o  A omissão ou inexatidão de informações na Declaração de Saúde serão consideradas fraude, para  efeito do que dispõe o  inciso II do artigo seguinte.

§ 3o  O valor da taxa de inscrição será correspondente à quantidade de cotas atribuídas aos usuários inscritos, multiplicado pela cota estimada estabelecida para o mês da inscrição.

Art. 19 –­  O usuário será excluído da AMAFRERJ nas seguintes hipóteses, independentemente de o titular continuar responsável pelos débitos existentes ou que vierem a ser apurados, inclusive de seus dependentes:

I –     por sua própria vontade, mediante comunicação por escrito;
II –    por fraude, dolo ou tentativa de obter vantagem indevida por qualquer meio;
III –      por embaraço a qualquer exame ou diligência necessária ao resguardo dos interesses da   AMAFRERJ;
IV –  por eliminação do quadro associativo da AFRERJ, nos termos do disposto na Lei 9.656/98 e legislação complementar;
V –      por falecimento, observado o disposto no artigo seguinte;
VI –     por exoneração ou demissão do serviço público Estadual, Municipal ou Federal;
VII –    atrasar  o pagamento das contribuições previstas neste regulamento por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o titular seja comprovadamente notificado até o qüinquagésimo dia de inadimplência.

§ 1o  Nas hipóteses dos incisos de II, III e IV deste artigo, a penalidade atingirá somente a pessoa que lhe deu causa, quando dependente; se titular aplica-se o disposto no parágrafo 2o.

§ 2o  A exclusão de titular implicará na exclusão automática de seus dependentes.

§ 3o  A exclusão de usuário implicará na exigência de pagamento, pelo titular, a título de indenização à AFRERJ, da diferença positiva entre o total das despesas decorrentes de serviços a ele prestados nos últimos doze meses, e o total das contribuições pagas referentes ao usuário excluído, no mesmo período, não consideradas neste último  total as importâncias pagas a título de contribuição ao fundo de reserva e taxa de administração.

§ 4o  No caso de exclusão de usuário será obrigatória a devolução das carteiras de identificação da AMAFRERJ ou declaração de que se responsabiliza pelo seu uso indevido.

§ 5o  O Associado que se afastar temporariamente do serviço público poderá continuar como integrante da AMAFRERJ desde que atenda às exigências estipuladas neste Regulamento, obrigando-se a comunicar a AFRERJ sobre sua situação funcional.

Art. 20 –­  A utilização dos serviços médico-hospitalares correrão por prazo indeterminado, iniciando-se a partir da data da assinatura da sua inscrição e cessara no primeiro dia do mês seguinte a sua exclusão.

Art. 21 –­  O falecimento de usuário deverá ser comunicado à AMAFRERJ no prazo de trinta dias da data do óbito e a sua exclusão do rateio de que trata o artigo vinte e três ocorrerá no  mês seguinte ao do óbito.

§ 1o  O não cumprimento do prazo do artigo impedirá a exclusão do usuário do rateio de que trata o artigo vinte e três.

§ 2o  Se algum dos dependentes de titular falecido satisfizer as condições para inscrição na AFRERJ, e o fizer no prazo de noventa dias contados do óbito, poderá inscrever-se na AMAFRERJ, no mesmo prazo, caso em que  ficará isento do pagamento da taxa de inscrição e desobrigado dos prazos de carência , se já os tiver cumprido na situação anterior.

§ 3o  O disposto no parágrafo anterior aplica-se também aos demais dependentes do titular falecido que forem inscritos, nas mesmas condições, como dependentes do titular inscrito na forma do parágrafo anterior.

Art. 22 ­ Os custos médicos e os custos diretos, referentes ao mês base, serão rateados, entre os titulares participantes do Plano neste mesmo período, na proporção de suas cotas, atribuídas conforme as faixas etárias determinadas pela ANS em sua RN 63 de 22/11/2003, da seguinte forma:

Art. 23 –  Sobre o valor apurado na forma do artigo anterior será adicionada a taxa de dez por cento, a título de taxa de administração, destinada a remunerar a AFRERJ pelos custos indiretos do Plano.

Art. 24 –­  Sobre o valor apurado na forma do artigo vinte e dois será também adicionada à taxa de cinco a dez por cento, a título de contribuição mensal para o Fundo de Reserva.

Art. 25 –­  O titular será debitado, no primeiro dia de cada mês, a título de pagamento antecipado, do valor correspondente à quantidade de cotas de sua responsabilidade, na forma do artigo vinte e dois, multiplicado pela cota estimada fixada para este mesmo mês.

Art. 26 –  O titular será creditado ou debitado, até o dia primeiro do segundo mês subseqüente, pela diferença entre o pagamento antecipado efetuado e o valor apurado para o mês base na forma dos artigos vinte e dois, vinte três e vinte e quatro.

Art. 27 –  O Titular obriga-se também a pagar o valor das despesas de sua responsabilidade:

I -   que excederem os limites previstos no Capítulo V – Da Co-Participação e que não estiverem cobertas por força do disposto no Capítulo VI – Dos Prazos de Carência:

• antecipadamente, quando da emissão da  guia de atendimento;
• posteriormente, quando tratar-se de procedimento abrangido pelo Sistema Direto de Atendimento, incluindo-se os valores devidos na notificação de que trata o artigo trinta e um deste regulamento;

II -        que se refiram à indenização nos casos de exclusão de usuário de que trata o parágrafo terceiro do artigo dezenove, por ocasião do pedido de exclusão.

Art. 28 –  Os pagamentos mensais de débitos de responsabilidade do titular, a critério da AFRERJ, serão feitos:

I -        mediante desconto automático em conta corrente em instituição bancária indicada pela AFRERJ;
II -       através da rede bancária mediante emissão de boleto pela AFRERJ;
III -      na Tesouraria da  AFRERJ  mediante recibo.

Art. 29 – O não pagamento no prazo do vencimento de qualquer obrigação financeira devida à AMAFRERJ determinará a atualização mensal do débito pelo índice INPC/IBGE, acrescido de multa de dois por cento, além de juros mensais de um por cento.

Art. 30 –  A AMAFRERJ enviará, até o último dia de cada mês, notificação detalhada dos valores a serem pagos no mês seguinte, além da demonstração dos valores que serviram de base ao rateio de que trata o artigo vinte e três.

CAPÍTULO XI

DO FUNDO DE RESERVA

Art. 31 –  Para garantia Financeira da AMAFRERJ fica constituído o Fundo de Reserva, que será creditado pelos seguintes valores:

I –        taxa de inscrição a que se refere o artigo dezoito;
II –       contribuição mensal para o Fundo de Reserva de que trata o artigo vinte e quatro;
III –      indenização de que trata o parágrafo terceiro do artigo vinte;
IV –     atualização monetária, acréscimos financeiros e despesas de cobrança ressarcidas pelo devedor;
V -      recuperação de dívidas de titulares anteriormente debitados ao Fundo de Reserva;
VI –     doação;
VII –    outras receitas.

Parágrafo único –  A movimentação do Fundo de Reserva será comunicada ao Conselho Fiscal e publicada no órgão de divulgação da AFRERJ.

Art. 32 –  O Fundo de Reserva será debitado exclusivamente para:

I –        cobrir os débitos dos titulares vencidos a mais de 120 dias;
II –       cobrir os custos não rateáveis, por decisão da direção da AFRERJ.

Art. 33 –  No caso de extinção da AMAFRERJ, o valor do Fundo de Reserva, positivo ou negativo, será assumido pela AFRERJ.

Art. 34 –  A AFRERJ manterá Serviço de Atendimento a reclamações, inclusive quando relativas à rede credenciada, que deverá receber e responder por escrito ao reclamante com brevidade possível, observada a complexidade da matéria.

Art. 35 –  Fica fixada em cinco reais o valor inicial da cota estimada de que trata o inciso X do artigo 2o deste regulamento.

Art. 36 –  Ficam incorporadas a este regulamento as alterações que venham a ocorrer no Rol de Procedimentos instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Art. 37 –  O presente regulamento entrará em vigor no dia 10 de janeiro de 2007.

Atendendo ao que dispõe o parágrafo único do artigo 89 do Estatuto da AFRERJ, editamos o presente aditivo que tem por finalidade propiciar a todos os filiados inscritos no plano de saúde AMAFRERJ, as seguintes coberturas oferecidas pela AMAFRERJ e não constantes do Regulamento.

1 – REMOÇÃO INTERMUNICIPAL – A AMAFRERJ reembolsara integralmente a remoção intermunicipal nos casos de urgência e emergência, quando o usuário residir em município não atendido pelo nosso serviço de remoção.

2 – ACOMPANHANTE – A AMAFRERJ dá cobertura à diária de acompanhante independente da faixa etária do associado hospitalizado.

3 – TERAPIA OCUPACIONAL – A AMAFRERJ dá cobertura ocupacional por vinte e uma sessões, a partir da qual haverá a co-participação de cinquenta por cento do valor da sessão.

4 – INGRESSO DE ASSOCIADOS COM PATOLOGIA CRÔNICA EM TRATAMENTO SERIADO – A AMAFRERJ permite o ingresso somente aos fiscais de rendas associados a AFRERJ, portador de doença crônica e que já esteja sendo submetido a qualquer tipo de tratamento seriado, caso em que será exigido a co-participação de cinquenta por cento dos custos dos procedimentos e/ou tratamento efetuados, a partir da 1ª utilização.

5 – COBERTURA DE ÓRTESE FORA DO ATO CIRÚRGICO – A AMAFRERJ dará cobertura de órteses específicas, isto é, aquelas destinadas ao uso imediato pós cirúrgico por tempo determinado, atestado em documento médico e que seja de uso exclusivo do associado.

6 – FISIOTERAPIA DOMICILIAR - Será concedido cobertura para fisioterapia domiciliar, para qualquer tipo de procedimento, somente para usuário que não tenha condições de locomoção, limitada a dez sessões por mês, incidindo co-participação a partir da décima sessão.

7 – FONOAUDIOLOGIA DOMICILIAR – A AMAFRERJ dá cobertura de cinquenta sessões para fonoaudiologia domiciliar, a partir da qual o usuário terá co-participação de cinquenta por cento dos custos.

8 – REMOÇÃO INTER-HOSPITALAR – O usuário arcará com cinquenta por cento dos custos da remoção inter-hospitalar, quando por vontade própria e sem motivos claros solicitar transferência de hospital.

9 – HOSPITAL DIA – O usuário da AMAFRERJ disporá de oito semanas anuais em regime de hospital dia, a partir da oitava semana(inclusive) o usuário arcará com cinquenta por cento dos custos.

10 – ALTERAÇÃO DA DATA DO INÍCIO DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA – Passa a vigorar a partir de 1º de julho de 2003, que a data de inicio de cumprimento de carência é a mesma da data de inclusão na AMAFRERJ.

11 – PSICOLOGIA / PSIQUIATRIA – A AMAFRERJ dará cobertura a partir de 1º de junho de 2004, de tratamento psicológico ou psiquiátrico por doze sessões, por profissional credenciado ou via reembolso pela tabela da AMAFRERJ. A partir da décima terceira sessão (inclusive), por ano e por pessoa, haverá a co-participação de cinquenta por cento dos custos.

12 – DOENÇA CRÔNICA EM TRATAMENTO – Os associados que ingressarem na AMAFRERJ, realizando tratamentos seriados como hemodiálise, diálise peritoneal, quimioterapia, radioterapia e outros, participaram com cinquenta por cento dos custos durante os primeiros cento e oitenta dias, passando, a partir deste prazo a co-participar com o valor estipulado no regulamento.

13 – COBERTURA DE MEDICAÇÃO ORAL – A AMAFRERJ dá cobertura de medicamentos específicos para portadores de neoplasia maligna e Doença de Paget, deste que, haja prévia autorização da AMAFRERJ, analisados todos os documentos solicitados ao associado, sendo esta cobertura efetuada pelo menor valor praticado pelo mercado farmacêutico.

14 – COBERTURA DE MEDICAÇÃO INJETÁVEL PARA INSUFICIÊNCIA CRÔNICA – A AMAFRERJ dá cobertura de medicamentos específicos para portadores de insuficiência renal crônica, deste que, haja prévia autorização da AMAFRERJ, analisados todos os documentos solicitados ao associado, sendo esta cobertura efetuada pelo menor valor praticado pelo mercado farmacêutico.

15 – NUTRIÇÃO / NUTRICIONISTA – A AMAFRERJ dá cobertura de doze sessões de nutricionista credenciado à AMAFRERJ ou via reembolso pela tabela da AMAFERJ, haverá co-participação a partir da décima terceira sessão (inclusive) de cinquenta por cento dos custos.

16 – COBERTURA PARA IMUNOTERAPIA HIPOSSENSIBILIZANTE INJETÁVEL – A AMAFRERJ autoriza a cobertura de imunoterápicos necessárias ao tratamento de patologias com indicação específica, dos associados mediante apresentação de laudo de médico especialista, informando a necessidade do tratamento, o número de doses, o intervalo das doses e o tempo de tratamento da patologia. O valor praticado está definido pela tabela AMB/Ciefas, código 28.10.056-5, com co-participação de 50% dos custos nos primeiros 12 (doze) meses de tratamento e de 75% dos custos a partir do 13ª mês até o 24º mês de tratamento, quando se encerrará a cobertura. O reembolso deverá vir acompanhado do documento médico e da Nota Fiscal da vacina, a cada solicitação.

17 - COBERTURA DE INSULINA – A AMAFRERJ autoriza a cobertura de insulina para os associados portadores de diabetes mellitus insulino dependente, conforme o menor valor praticado pelo mercado farmacêutico, com co-participação de 20% sobre o valor total da insulina. É necessária a apresentação de laudo médico do especialista, informando a prescrição com a posologia que será analisada pela assessoria médica da AMAFRERJ e solicitará o encaminhamento dos demais documentos que se fizerem necessários. A receita e o laudo serão validados por 03 (três) meses quando novo laudo e nova prescrição deverá ser apresentada. Será reembolsado apenas a quantidade necessária para 30 (trinta) dias de tratamento.
Para a obtenção do benefício farmacêutico, a prescrição deverá ser somente de médico credenciado à AMAFRERJ e o associado estar inserido no PPS (Programa de Prevenção e Promoção de Saúde) da AMAFRERJ.

18 - COBERTURA DE FITAS REAGENTES PARA AFERIÇÃO DA GLICEMIA CAPILAR (HEMOGLUCOTESTE) – A AMAFRERJ autoriza a cobertura de fitas reagentes para aferição da glicemia capilar (hemoglucoteste) para os associados portadores de diabetes mellitus insulino dependente, conforme o menor valor praticado pelo mercado farmacêutico, com co-participação de 20% sobre o valor total da fita. É necessária a apresentação de laudo médico do especialista, informando a prescrição com a periodicidade da aferição, que será analisada pela assessoria médica da AMAFRERJ e solicitará o encaminhamento dos demais documentos que se fizerem necessários. A receita e o laudo serão validados por 03 (três) meses quando novo laudo e nova prescrição deverão ser apresentados. Será reembolsado no máximo 60(sessenta) fitas para 30(trinta) dias de tratamento.
Para a obtenção do benefício farmacêutico, a prescrição deverá ser somente de médico credenciado à AMAFRERJ e o associado estar inserido no PPPS (Programa de Prevenção e Promoção de Saúde) da AMAFRERJ.

19 - COBERTURA PARA VACINAS - A AMAFRERJ autoriza a cobertura de vacinas não fornecidas pelo serviço público de saúde e constantes na tabela Imunorio, necessárias a imunização pelos associados.
Para o requerimento do reembolso será necessária a apresentação do pedido médico e do recibo/nota fiscal especificando a vacina aplicada. O valor do reembolso está limitado àquele praticado pela tabela Imunorio. A assessoria médica da AFRERJ analisará a pertinência da indicação X faixa etária X número de dosagens sempre que necessário.

20 - DESPESAS RESGATÁVEIS - O ingresso na AMAFRERJ de associados que necessitem de atendimento imediato dentro do período de carência, poderá ser autorizado desde que o associado assuma a responsabilidade pelo pagamento das despesas, acrescida da taxa de administração e do fundo de reserva, diretamente à secretaria da AFRERJ.
Somente incidirá co-participação a partir do término do período de carência.

21 - FERTILIZAÇÃO ASSISTIDA - A partir de novembro de 2009, será autorizada a cobertura de tratamento para infertilidade, através da FERTILIZAÇÃO ASSISTIDA, respeitando o acordo firmado entre a AMAFRERJ e a Clínica Pró-Nascer conforme abaixo:

• consulta médica
• consulta para avaliação de resultado de exames
• teste do cateter
• consulta para recebimento do protocolo
• seriado de ultrassonografia para monitorização da ovulação
• seriado de exames de sangue
• anestesia
• aspiração dos óvulos
• procedimento laboratorial – ICSI e super ICSI
• transferência de embriões
• consulta após resultado

Os exames anteriores ao inicio do protocolo, poderão ser realizados através da nossa rede credenciada (USG basal e exames de sangue).
Estão excluídos do acordo: congelamento de embriões, PGD, Hatching, compra de sêmen, punção de cisto e aspiração de epidídimo ou biópsia de testículo.
As medicações hormonais necessárias ao tratamento serão reembolsadas, conforme valores de mercado, desde que prescritas pelo médico responsável pelo programa.
Para o reembolso, é imprescindível a apresentação, a cada solicitação, da prescrição médica com a informação da medicação, posologia e tempo de utilização com nota fiscal original da farmácia contendo o CNPJ e razão social.

22 - COBERTURA DE FITAS REAGENTES PARA AFERIÇÃO DA GLICEMIA CAPILAR (HEMOGLUCOTESTE) – EM DIABÉTICOS NÃO INSULINODEPENDENTES - A partir de 01 de julho de 2010 será autorizada a cobertura por reembolso das fitas reagentes para aferição da glicemia capilar (hemoglucotest) para os associados diabéticos em uso de hipoglicemiante oral. O valor do reembolso estará limitado ao menor valor praticado pelo mercado farmacêutico, com coparticipação de 20% sobre o valor total da fita. Para a obtenção do benefício é necessária a apresentação de laudo médico do especialista, informando a prescrição do medicamento com a periodicidade da aferição.O reembolso será limitado a 60 tiras para 30 dias de tratamento. A receita e o laudo serão validados por seis meses quando nova prescrição deverá ser apresentada. É necessário que o associado entre em contato com o atendimento da AMAFRERJ para ser inscrito no PPPS - Programa de Prevenção e Promoção de Saúde da AMAFRERJ.

23 - INCLUSÕES DE NOVOS PROCEDIMENTOS - Os novos associados da AMAFRERJ cumprirão carência de 180 (cento e oitenta) dias a partir da data da sua adesão ao plano para a realização dos procedimentos não inclusos no rol da ANS.

24 - LIMITE DE IDADE PARA INGRESSO DE DEPENDENTE DE SÓCIO PREVIDENCIÁRIO - Fica limitado a 70 (setenta) anos a idade para ingresso como dependente de titular na categoria de sócio previdenciário.

25 - USUÁRIOS PROVENIENTES DE PLANOS DE SAÚDE NÃO SIMILARES A AMAFRERJ OU QUE NÃO OFEREÇAM AS MESMAS COBERTURAS E NÃO DISPONIBILIZEM A MESMA REDE CREDENCIADA PARA INTERNAÇÃO OU PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS - Deverá ser cumprido o período de carência de 180 dias a contar da data de ingresso no plano para a utilização dos serviços. O mesmo se aplica para utilização da rede credenciada.

26 - COPARTICIPAÇÃO EM CONSULTA - Para os associados com idade até 10 anos de vida inclusive, a coparticipação em consulta passa a incidir somente a partir da 21ª (vigéssima primeira) consulta inclusive, a partir de 01 de outubro de 2010.

27 - COBERTURA DE APARELHO AUDITIVO - Será concedida a cobertura de aparelho auditivo nas seguintes condições:

• 01 por orelha por vida;
• valor limitado de até R$ 2.000,00 (dois mil reais) independente do tipo/marca de aparelho;
• necessário laudo médico com prescrição do aparelho, audiometria e nota fiscal com discriminação do mesmo.

Para os associados que ingressarem no plano, deverá ser cumprida carência de 180 (cento e oitenta) dias para utilização do beneficio.

Estas alterações foram efetuadas até 15 de outubro de 2010 e passaram a constituir parte integrante do regulamento da AMAFRERJ.

À medida em que forem ocorrendo novas excepcionalidades, elas serão informadas em nossos meios de comunicação.

Lembre-se o plano é seu, fiscalize-o.